Dermatochirurgie – Ihre Experten für Operationen an der Haut

Das Basalzellkarzinom (Basaliom) ist ein örtlich destruierender Tumor, der in der Regel nicht metastasiert. In Mitteleuropa stellt das Basalzellkarzinom den häufigsten malignen Tumor dar. In Deutschland beträgt die Neuerkrankungsrate derzeit ca. 90-100 pro 100.000 Einwohner und Jahr. Das Durchschnittsalter liegt derzeit bei 60 Jahren, wobei immer öfter auch jüngere Menschen betroffen sind. Die Gründe dafür liegen insbesondere in dem veränderten Freizeitverhalten mit höherer Sonnenexposition.

Vor allem lichtbelastete Regionen wie Gesichtshaut und Hals sind betroffen. Neben dem Sonnenlicht spielt auch der Hauttyp und damit die Empfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht eine Rolle. So sind blauäugige oder rot-blonde überdurchschnittlich häufiger betroffen als andere Hauttypen.

Basalzellkarzinome zeigen sich oft als flach erhabene, umschriebene, gelblich-rötliche Hautveränderungen mit perlschnurartigen Randsaum. Es gibt allerdings auch Varianten, die wie rote Flecken erscheinen (Rumpfhautbasaliome vom oberflächlichen Typ) oder die vernarben (sklerodermiformen Basalzellkarzinome). Fortgeschrittenere Basalzellkarzinome können zu nicht heilenden Defekten führen, was den Patienten oft erstmals zum Hautarzt führt. Durch eine Biopsie in örtlicher Betäubung wird dann eine kleine Hautprobe genommen, die mikroskopisch untersucht werden kann.

Bei Ausbleiben einer Behandlung kann das Wachstum tieferliegende Strukturen zerstören, was eine Behandlung schlussendlich dann immer schwieriger machen kann.

Diagnostik

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Die sicherste Diagnosemöglichkeit gewinnt man durch eine feingewebliche Probe durch eine Hautbiopsie. In einigen Fällen kann eine feingewebliche Gewinnung zunächst auch durch ein „Abkratzen“ (Kurrettagematerial) oder flaches Abtragen (Shaving oder horizontale Exzision) gewonnen werden. Mikroskopisch lässt sich die Diagnose eindeutig stellen und eine stadien- und typgerechte Therapie beginnen.

Therapie

Die operative Therapie mit feingeweblicher Absicherung stellt das Standardvorgehen in der Behandlung von Basalzellkarzinomen dar. Eine Vollständigkeit der Tumorentfernung ist dabei von entscheidender Bedeutung, da verbleibende Tumorreste wieder auftreten und weitere Strukturen wie Haut, Knochen und Muskelzellen zerstören können (Rezidive). Es konnte gezeigt werden, dass die Rückfallraten bei einer randschnittkontrollierten Operation geringer sind als bei allen anderen Verfahren. Die Zahl der alternativen Therapiemöglichkeiten ist groß und umfasst in ausgewählten Fällen die Strahlentherapie sowie örtliche Verfahren wie die Lasertherapie, photodynamische Therapie sowie eine Behandlung mit flüssigem Stickstoff (Kryotherapie). Auch lokale medikamentöse Behandlungen mit Imiquimod und 5-Fluorouracil kommen bei bestimmten Basalzellkarzinomen in Frage. Der Nachteil dieser Verfahren liegt in der fehlenden feingeweblichen Kontrolle des Behandlungsergebnisses und einer höheren Rückfallrate im Vergleich zur Chirurgie.

Beim Basalzellkarzinom verwenden wir die Methode der Operation mit 3D-Histologie bei allen Tumoren im Kopf-Hals-Bereich. Durch dieses Vorgehen können wir gesunde Haut schonen und trotzdem hervorragende Heilungsergebnisse erzielen. Bei Tumoren, die zum ersten Mal behandelt werden, liegen die Heilungsraten bei 99,5 Prozent. Die Heilungsaussicht bei solchen Tumoren, die wieder aufgetreten sind, beträgt immerhin noch ca. 96,5 Prozent. Diese guten Ergebnisse lassen sich mit keiner bisher bekannten Alternativmethode erreichen.

Nachsorge

Bei ca. 30 Prozent der Patienten kann es trotz vollständiger Entfernung des Basalzellkarzinoms zu einem Wiederauftreten in benachbarten oder im gleichen Hautareal kommen. Daher wird eine klinische Nachkontrolle für mindestens drei Jahre lang einmal jährlich empfohlen. Patienten mit lokal wiederkehernden oder nicht vollständig entfernten Basalzellkarzinomen oder Patienten mit höherem Risiko für weitere neue Tumoren (genetische Disposition) werden individuell engmaschiger von einem Hautfacharzt nachkontrolliert. Wichtig ist auch die Kenntnis eine gelegentliche, aber genaue Selbstuntersuchung.

Das Plattenepithelkarzinom der Haut ist ein bösartiger Tumor, der örtlich zerstörend wächst, aber nicht häufig Tochtergeschwülste bildet (Metastasen). Das Plattenepithelkarzinom ist nach dem Basalzellkarzinom der zweithäufigste Hauttumor und wird mit diesem auch als „weißer Hautkrebs“ bezeichnet. Der wichtigste Grund für ein Auftreten ist chronische UV-Belastung über Jahre hinweg insbesondere bei sonnenlichtempfindlichen Personen. Vorstufen sind die sogenannten aktinischen Keratosen. Dies sind raue Stellen, die vermehrt an lichtbelasteter Haut, vor allem an Kopfhaut und im Gesicht entstehen.

Untersuchungen zeigen, dass wahrscheinlich bei ca. fünf Prozent aller aktinischen Keratosen eine Umwandlung in Plattenepithelkarzinome stattfindet. Bei immungeschwächten Patienten (z. B. nach einer Transplantation oder bei Autoimmunerkrankungen) ist das Risiko deutlich höher.

Das Durchschnittsalter liegt derzeit bei 70 Jahren. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Eine Metastasierung entwickelt sich fast immer örtlich auf dem Lymphweg, sind insgesamt aber selten und werden vor allem bei großen Tumoren beobachtet.

Diagnostik

Die Diagnose wird in aller Regel klinisch gestellt. Notwendig ist die feingewebliche Sicherung je nach Größe des Tumors und therapeutischem Ansatz durch Inzisionsbiopsie, Exzisionsbiopsie oder therapeutische Exzision.

Neben der klinischen Untersuchung des Lymphabstromgebietes ist bei Plattenepithelkarzinomen ab einer Tumordicke von > 2 mm eine Ausbreitungsdiagnostik in Form einer Ultraschalluntersuchung der örtlichen Lymphknoten zum Ausschluss einer Lymphknotenmetastasierung ratsam. Bei großen Karzinomen ist eine weitere Diagnostik mittels CT bzw. MRT notwendig.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der Ausbreitung und Größe des Tumors (z.B. an vielen Stellen gleichzeitig) und nach dem feingeweblichen Typ des Tumors. Die vollständige operative Entfernung mit feingeweblicher Randschnittkontrolle der Schnittränder stellt die Therapie der ersten Wahl dar, sofern diese medizinisch vertretbar und nicht mit erheblichen Beeinträchtigungen verbunden ist.

Liegt eine Invasion des Tumorgewebes in tiefere Strukturen wie Knorpel, Skelettmuskel oder Knochen vor, müssen unter Umständen aufwändigere Wiederherstellungsmaßnahmen erfolgen.

Weitere Behandlungen wie Bestrahlung oder die Operation von Lymphknoten hängen von zahlreichen Einflussfaktoren ab, die im Einzelfall entschieden werden sollten.

Besondere beim Vorliegen einer flächenhaften Ausbreitung ist auch der Einsatz operativer und zerstörender Verfahren ohne feingewebliche Kontrolle erlaubt. Hierzu gehören die Kürettage, die Behandlung mit flüssigem Stickstoff (Kryotherapie), die photodynamische Therapie, Lasertherapien und die horizontale Exzision. Bei immunsupprimierten Patienten ist besondere Vorsicht geboten, da bei diesen auch unscheinbare Tumoren zu rascher Progredienz und Tiefeninfiltration neigen

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie stellt bei nicht-operablen Tumoren eine gute Therapiealternative dar. Die Entscheidung zu einer Strahlentherapie wird dabei in aller Regel interdisziplinär zwischen der Strahlenklinik und Dermatologie in Abhängigkeit von Tumortyp und Patientenverfassung getroffen.

Nachsorge

Die Nachsorge erfolgt in Anpassung an das Risiko und Stadium. Bei Tumoren mit niedrigem Risiko werden halbjährliche Nachsorgeuntersuchungen bis zum 5. postoperativen Jahr durchgeführt.

Die Nachsorgeuntersuchungen sind vorwiegend klinische Untersuchungen zur Beurteilung des örtlichen Befundes. Eine Sonographie der örtlichen Lymphknoten wird bei unklarem oder schwierig zu erhebendem Tastbefund durchgeführt.

Bei Tumoren mit hohem Metastasierungsrisiko und Patienten unter  Immunsuppression erfolgen in den ersten zwei Jahren alle drei Monate klinische Untersuchungen gegebenenfalls mit Ultraschalluntersuchung der örtlichen Lymphknoten. Anschließend erfolgen bis zum 3. Jahr halbjährliche klinische Kontrollen.

Das maligne Melanom ist ein bösartiger Tumor, der vom pigmentbildenden Zellsystem ausgeht und sich überwiegend an der Haut zeigt. Selten kommt das Melanom auch am Auge (Bindehaut und Aderhaut), an den Hirnhäuten und an Schleimhäuten verschiedener Lokalisation vor. Das Melanom ist zumeist stark pigmentiert, aber auch nicht pigmentierte Formen treten auf. Im Verhältnis zur Tumormasse besteht früh ein Risiko zur Metastasierung und damit eine ungünstige Prognose. Das maligne Melanom ist etwa für 90 Prozent der Todesfälle an Hautkrebs verantwortlich.

Die Zahl der Neuerkrankungen nimmt in der weißen Bevölkerung weltweit zu, insbesondere bei stark sonnenbelasteten hellhäutigen Bevölkerungsgruppen. In Mitteleuropa beträgt die Neuerkrankungsrate zehn bis zwölf Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr, in Australien 50 - 60 Fällen pro 100.000 Einwohner und Jahr. Immunologische Faktoren spielen im Fortschreiten der Erkrankung eine bedeutsame, nicht abschließend geklärte Rolle.

Klinisch und feingeweblich lassen sich verschiedene Melanomtypen voneinander unterscheiden.

Diagnostik vor der Operation und Tumorstaging

Notwendige Untersuchungen

• Auflichtmikroskopie zur Differentialdiagnose des Pigmenttumors
• Klinische Untersuchung der ableitenden Lymphwege und zum Ausschluss unabhängiger Zweitmelanome oder weiterer möglicher Auffälligkeiten an der Haut
• Lymphknotensonographie bei Melanomen mit einer Dicke von > 1mm
• Diagnosesicherung im Rahmen einer Exzisionsbiopsie
• Feingeweblicher Befund mit Angabe des Melanomtyps, der Tumordicke nach Breslow, dem Invasionslevel nach Clark und zur Ulzeration des Tumors
• Biopsie des Wächterlymphknotens: Routinestaging zur Prognoseeinschätzung bei Melanomen mit einer Dicke von ≥ 1 mm. Beim Vorliegen von bestimmten Risikofaktoren sollte der Wächterlymphknoten bereits ab einer Dicke von 0,75 mm entnommen werden.
• Laboruntersuchungen (Blutbild, Leber- und Nierenwerte, Protein S100) bei Melanomen mit einer Dicke von ≥ 1mm

Im Einzelfall nützliche Untersuchungen:

• Hochauflösender Ultraschall zur Dickenabschätzung
• CT, MRT, Skelettszintigraphie oder PET-Diagnostik als Alternative oder Zusatz zu den obengenannten Staginguntersuchungen

Prognose und Stadieneinteilung

Ca. 90 Prozent aller Patienten mit einem malignen Melanom kommen mit einem Primärtumor ohne erkennbare Metastasierung zur ersten Diagnose. Dann richtet sich das Risiko vor allem nach folgenden Kriterien: 1) vertikale Tumordicke nach Breslow am histologischen Präparat, 2) Vorhandensein einer feingeweblich erkennbaren Ulzeration 3) Invasionslevel nach Clark. Das maligne Melanom kann sowohl über die Lymphwege als auch über das Blut metastasieren. Etwa 2/3 aller Erstmetastasierungen sind zunächst auf das örtliche Lymphabflußgebiet beschränkt. Eine regionäre Metastasierung kann sich zeigen durch Satelliten-Metastasen (bis 2 cm um den Primärtumor) sowie mit lokalen Rezidiven nach Entfernung des Primärtumors mit ungenügendem Sicherheitsabstand, In-transit-Metastasen (in der Haut bis zur ersten Lymphknoten-Station) und mit regionären Lymphknotenmetastasen.

Therapie

Operative Therapie
Bei gesicherter Melanomdiagnose ist die Therapie zunächst meist operativ. Die Wahl des Sicherheitsabstandes der Exzision gestaltet sich variabel in Abhängigkeit vom Metastasierungsrisiko. In der Regel wird - sofern möglich - ein sog. „Sicherheitsabstand“ zu den Rändern eingehalten. Bei Patienten mit dünnen Melanomen sind ausgedehnte Eingriffe nicht notwendig, und bei Patienten mit dicken Primärtumoren bleibt ein radikales operatives Vorgehen ebenfalls ohne Einfluss auf das Risiko der Fernmetastasierung. Allerdings ist ein zu kleiner Abstand möglicherweise mit dem Risiko von vermehrten Lokalrezidiven (örtlichen Rückfällen) verbunden. Diesem Umstand trägt eine abgestufte Exzisionsstrategie Rechnung, die in der Tabelle zusammengefasst ist. In der Regel sind die Eingriffe in örtlicher Betäubung mit Defektversorgung möglich.

Tumordicke nach Breslow Sicherheitsabstand

Eine Wächterlymphknotenbiopsie sollte ab einer Tumordicke von 1,0 mm, in Ausnahmefällen oder Vorliegen bestimmter Risikofaktoren bereits ab 0,75 mm nach Breslow durchgeführt werden. Die Wächterlymphknotenbiopsie ist eine Untersuchung zur Bestimmung der Ausbreitung ("pathologisches Staging") und keine therapeutische Maßnahme mit nachgewiesenem Wert im Hinblick auf eine Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit. Die Wächterlymphknotenbiopsie verbessert die Rückfallfreiheit im örtlichen Lymphabstromgebiet und kann für die Entscheidung einer unterstützenden (adjuvanten) Begleitbehandlung herangezogen werden. Bei fehlendem Nachweis einer Mikrometastasierung im Wächterlymphknoten sind keine weiteren operativen Maßnahmen an den regionalen Lymphknotenstation angezeigt.

Operative Therapie in metastasierten Stadien
Bei Satelliten- und/oder In-transit-Metastasen erfolgt möglichst die operative Entfernung aller Metastasen im Gesunden. Bei multiplen Satelliten- und/oder In-transit-Metastasen im Extremitätenbereich ohne weitere Metastasierung ist die Gabe eines Chemotherapeutikums in Verbindung mit einer örtlichen gezielten Überwärmung der Extremität zu erwägen. In einigen Fällen besteht auch die Möglichkeit einer Elektrochemotherapie. Hierbei handelt es sich um ein relativ neues Verfahren, bei dem die Metastasen mit Hilfe eines elektrischen Stroms empfänglich für eine zuvor niedrig dosierte Chemotherapie gemacht werden, was zu einem Untergang der Metastasen am Ort der Behandlung führt. Bei örtlichen Lymphknotenmetastasen ist eine radikale Lymphknotenentfernung angezeigt. Kann damit eine örtliche Tumorfreiheit nicht erreicht werden oder ist der Eingriff nicht zumutbar, wird zusätzlich eine Bestrahlung empfohlen. Im Stadium IV sollte beim Vorliegen von voraussichtlich vollständig operablen Metastasen (z.B. Lunge oder Hirn) die operative Entfernung der Metastase(n) als Therapie der ersten Wahl angestrebt werden. Weitergehende Therapieempfehlungen in dieser Situation sind nicht gesichert und sollten interdisziplinär abgewogen werden.

Adjuvante (unterstützende) Therapie
Interferon-alpha ist die erste Substanz in der adjuvanten Therapie des malignen Melanoms, die zu einem Vorteil bezüglich Rezidivfreiheit für die Behandelten geführt hat. Eine adjuvante Therapie mit Interferon-alpha sollte daher allen Patienten mit erhöhtem Metastasierungsrisiko angeboten werden, soweit keine Kontraindikationen bestehen.

Strahlentherapie
Zur Behandlung primärer maligner Melanome ist die Strahlentherapie als Primärbehandlung nur in den Einzelfällen indiziert, bei denen ein operativer Eingriff unmöglich oder nicht sinnvoll ist. Die lokale Tumorkontrolle ist der chirurgischen zwar unterlegen, in diesen Situationen aber befriedigend. Bei örtlichen Lymphknotenmetastasen wird bei Inoperabilität bzw. einer Operation nicht im Gesunden im Allgemeinen die Indikation zur Strahlentherapie der befallenen Regionen gestellt. Bei Knochenmetastasen kann lokale Strahlentherapie erwogen werden. Generell stellt sich die Indikation zur Bestrahlung bei Schmerzen und /oder Stabilitätsgefährdung oder Kompression des Spinalkanales. Bei einzelnen Hirnmetastasen kann eine operative Resektion bzw. stereotaktische Einzeitbestrahlung angestrebt werden.

Chemotherapie und Immuntherapie
Prinzipielle Indikationen zur systemischen Chemotherapie/Chemoimmuntherapie sind nicht operable Rezidivtumoren, nicht operable örtliche Metastasen sowie Fernmetastasen (Stadium IV). Für die systemische Monotherapie des fortgeschrittenen Melanoms stehen mehrere Substanzen zur Verfügung, deren klinische Wirksamkeit vergleichbar ist. Durch den Einsatz einer Monochemotherapie kann eine Rückbildung der Tumoren und ein Rückgang der tumorbedingten Beschwerden erzielt werden.

Nachsorge

Der Umfang und die Frequenz der Nachsorgeuntersuchungen orientieren sich ähnlich wie das therapeutische Vorgehen an den initialen Tumorparametern bzw. dem Tumorstadium. Die Nachsorge ist in den ersten 5 postoperativen Jahren intensiv zu gestalten, da hier 90% der Metastasen auftreten. Spätmetastasen sind jedoch nicht ungewöhnlich, so dass generell eine Nachsorge über 10 Jahren empfohlen wird. Folgende Ziele werden mit Nachsorgeuntersuchungen verbunden:

1. Feststellung der Tumorfreiheit bzw. Früherkennung einer Progression
2. Überwachung des Pigmentsystems zur Früherkennung von Melanomvorläufern und Zweitmelanomen
3. Psychosoziale Betreuung
4. Dokumentation der Krankheitsverläufe
5. Durchführung und Überwachung einer adjuvanten Therapie

Zu den seltenen Hauttumoren zählen das atypische Fibrosarkom, das Schweißdrüsenkarzinom, das Merkelzell-Karzinom, das Dermatofibrosarkoma protuberans, der Morbus Paget und das mikrozystische Adnexkarzinom.

Auch bei diesen Hauttumoren hat sich das Konzept der kompletten Schnittrandhistologie in der Paraffintechnik (3D-Histologie) sehr bewährt. Auch bei diesen Tumoren können wir extrem radikale Übertherapien vermeiden und sehr gute Heilungsraten erzielen.