Rezeptanfrage

Wenn Sie bereits bei uns in einer Sprechstunde angebunden sind, können Sie Ihre Rezeptwünsche über dieses Formular stellen. Wir werden diese innerhalb der nächsten 2 Werktage bearbeiten, sodass Sie spätestens nach 8 Werktagen das Rezept an Ihrem Wunschort haben sollten. Alternativ können Sie auch das Rezept an der Leitstelle abholen kommen.

Wichtig: Wenn Sie akute Beschwerden haben, nutzen Sie bitte nicht dieses Anfrageformular. Kommen Sie bei akut lebensgefährlichen oder stärkeren Beschwerden, ggf. nach Rücksprache mit Ihrem Hausarzt, bitte in unsere Notaufnahme.

Waren Sie dieses Quartal in unserer Sprechstunde bzw. haben Sie in diesem Quartal eine Überweisung abgegeben?*

Nein

Es tut uns leid, aber ohne eine für dieses Quartal gültige Überweisung können wir Ihnen leider kein gültiges Rezept ausstellen. Sie können das Formular trotzdem ausfüllen, indem Sie die letzte Frage mit „Ja“ beantworten und die Überweisung zeitnah persönlich abgeben (und dann z.B. das Rezept direkt abholen).

Welche Ärztin/welcher Arzt hat Sie in unserer Sprechstunde zuletzt bzw. überwiegend behandelt?*

In welcher Sprechstunde wurden Sie bisher bei uns behandelt*

Medikamente

Bitte nennen Sie das Medikament bzw. die Medikamente so genau wie möglich, ansonsten können wir Ihnen kein gültiges Rezept ausstellen. Schauen Sie bitte auf die Verpackung des benötigten Medikaments, dort finden Sie alle hier abgefragten Informationen.

Wie viele Medikamente benötigen Sie?*

Auf welchem Weg möchten Sie das Rezept erhalten?*

An mich

An meine Apotheke

Ich hole es am übernächsten Werktag ab

Adresse*

Medikament 1

Wirkstoffname oder Handelsname*

Dosis*

Einnahmemodus (z.B. 1-0-0)*

Verabreichungsart*