Beitritt zur Medizinischen Gesellschaft Aachen

Beitritts- und Spendenformular

(PDF zum Download)

 

Univ.-Prof. Dr. med. Roman Rolke

 

Vorsitzender der Medizinischen Gesellschaft Aachen e. V.
Klinik für Palliativmedizin

 

Uniklinik RWTH Aachen

 

Pauwelsstraße 30
52074 Aachen
Telefax: 0241 80-3380880

 

 

 

 
 

 

Name, Vorname, Titel:


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Anschrift:

 

Str.: ____________________________________________________________

 

PLZ, Ort: ________________________________________________________

 

Telefon: ________________________________________________________

 

E-Mail: _________________________________________________________

 

 

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Medizinischen Gesellschaft Aachen e.V.

Ich bin einverstanden, dass der Mitgliedsjahresbeitrag in Höhe von Euro 20,00

bis zum 31. März eines jeden Jahres per Einzugsverfahren von meinem Konto abgebucht wird.

 


Einzugsermächtigung downloaden


 

 

 

 

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Ort u. Datum                                                                Stempel und Unterschrift