Neurogene Kreislaufstörungen

Neurogene orthostatische Hypotonie (OH)

Ist gekennzeichnet durch eine…

Orthostase-Intoleranz mit Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen und gelegentlich auch mit Bewusstseinsverlust im Rahmen von Synkopen. Die Beschwerden lassen sich auf einen systolischen Blutdruckabfall von mehr als 20mmHg bzw. einen diastolischer Blutdruckabfall von mehr als 10 mmHg innerhalb von 3 Minuten nach dem Aufrichten zurückführen.

Varianten orthostatischer Hypotonie:

• Initiale orthostatische Hypotonie: Orthostase-Intoleranz bereits unmittelbar nach dem Aufrichten aufgrund eines systolischen Blutdruckabfalls um mehr als 40mmHg innerhalb der ersten Stehminute
• Verzögert auftretende orthostatische Hypotonie: Orthostase-Intoleranz nach mehr als 3 Minuten Stehzeit aufgrund eines systolischen Blutdruckabfalls um mehr als 20mmHg bzw. diastolischer Blutdruckabfall um mehr als 10 mmHg

Spektrum weiterer Beschwerden:

• Müdigkeit, Kopfschmerzen, kognitive Verlangsamung
• Schwindel und Orthostase-Intoleranz nach den Mahlzeiten
• Schmerzen in Nacken, Schultern, Beinen
• Synkopen mit und ohne typische Prodromalsymptome

Ursachen, die in der Anamnese ermittelt werden sollten:

• Nicht-neurogene Ursachen: Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Perikarderguss, Klappenstenosen, Hypothyreose, Nebenniereninsuffizienz etc.
• Medikamente: Diuretika, Antihypertensiva, Phenothiazine, Butyrophenone, Sympatholytika, Vasodilatantien, Antidepressiva (bes. trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva), Anti-Parkinson Medikamente (Dopamin Agonisten, L-Dopa, Selegilin)
• Volumenmangel
  • zu geringe Flüssigkeitszufuhr
  • vermehrter Verlust: Schwitzen, Dialyse
  • Immobilisation bspw. Bettruhe über mehr als 3 Tage
  • Polyneuropathie: Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Chemotherapie, Kollagenosen etc.
  • Multisystematrophie, Parkinsonerkrankung, Lewy-body-Demenz

Diagnostik:

• Anamnese (einschließlich Medikamente, Vorerkrankungen)
• Ereignis-Anamnese bzw. Fremdanamnese (Dauer der Bewusstlosigkeit, Dauer der Reorientierung)
• 24-Stunden-Blutdruck-und EKG-Monitoring
• Echokardiographie
• Schellong-Test
• Labor: Schilddrüsenwerte, Hba1c, Kreatinin, Elektrolyte

Bei anhaltenden Beschwerden und unklarer Ursache der orthostatischen Hypotonie empfehlen wir die die Überweisung in die ANS-Ambulanz zur Diagnostik und Therapie.

Definition:

• Systolischer RR fällt >20 mmHg und/oder diastolischer RR >10 mmHg innerhalb von 3 Minuten nach dem Aufstehen
• Initiale orthostatische Hypotonie: systolischer RR Abfall >40 mmHg und/oder diastolischer RR >20 mmHg innerhalb von 15 Sekunden Stehzeit
• Verspätete orthostatische Hypotonie: RR Abfall nach über 3 Minuten Stehzeit
• symptomatisch vs. asymptomatisch

Ursachen:

• Medikamente: Diuretika, Antihypertensiva, Phenotihiazine, Butyrophenone, Sympatholytika, Vasodilatantien, Antidepressiva (bes. trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva), Anti-Parkinson Medikamente (Dopamin Agonisten, L-Dopa, Selegilin)
• Relativer Volumenmangel
  • zu wenig Flüßigkeitszufuhr
  • vermehrter Verlust: Schwitzen, Dialyse
  • reduzierte kardiale Auswurfleistung: Infarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, konstriktive Perikarditis, Perikarderguss, Klappenstenosen
• Bettruhe über mehr als 3 Tage
• Endokrinologische Ursachen: Hypothyreose, Nebenniereninsuffizienz, Hypophysenvorderlappeninsufffizienz, Hypoaldosteronismus, AGS, AHDH Hypersekretion)
• Hypotonie nach Anstrengung oder Mahlzeiten
• Autonome Störung
  • Primär: Lewy Body Demenz, Parkinson, MSA
  • Sekundär: Diabetes, Amlyloidose

Symptome

• Schwindel, Schwarz werden vor den Augen, Skotome, visuelle Halluzinationen, starrer Blick, Schwäche, Müdigkeit, kognitive Verlangsamung, Kopfschmerzen, Schmerzen in Nacken und Schultern, Schmerz im unteren Rücken, im Gesäß, in der Brust,
• Beinbewegungen, orthostatische TIA, Synkope
• Prodromalsymtome: Meist, wenn der RR auf 60mmHg abgefallen ist

Therapie:

• Auslösende Medikamente meiden
• Grunderkrankung behandeln
• Erhöhung des intravasalen Blutvolumens:
  • Salzreiche Kost (1200mg/Tag)
  • Oberkörperhochlagerung nachts >12° („Kissen")
  • 2-3l/ Tag trinken (exklusive Kaffee)
  • 6-8 kleine Mahlzeiten,
• Langsames Aufstehen, Stützstrümpfe und Bauchbinden
• Vermeiden von Pressen, starkem Husten, langem Liegen
• Körperliche Aktivität: regelmäßiges Ausdauertraining (Joggen oder Walken mind. 3-mal wöchentlich mind. 20 Minuten)
• Akuttherapie: bei Auftreten von Symptomen
  • Überkreuzen der Beine im Stehen
  • Einnehmen der Hockstellungen
  • Beine hochlegen
  • in schnellen Schlucken mindestens 500ml Wasser trinken
  • Grunderkrankung behandeln
• Medikamentös: Midodrin 2,5-10mg 2-4-mal täglich, bei Hypertonie nicht nach 6 Uhr.

Quellen:

Neuologie compact für Klinik und Praxis: Andreas Hufschmidt, Carl Hermann Lücking, Sebastian Rauer. 5. Auflage, Thieme Verlag, Stuttgart, New York (2009)
Neurogenic orthostatic hypotension; Roy Freeman, the New England journal of medicine, Feb 7, 2008, p.615-624.
Consensus statement of definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome: RoyFfreeman et al. (2011), Clin. Autom. Res., 21: p. 69-72.
Symptoms and signs of syncope: a review of the link between physiology and clinical clues: Wouter Wieling et al. (2009), Brain, 132, p. 2630-2642.
Update on Management of Neurogenic orthostatic hypotension: Phillip A. Low, Wolfgang Singer, Lancet Neurology (2008), May 7(5), 451-458.

Posturales Tachykardiesyndrom (POTS)

Ist gekennzeichnet durch eine…

Orthostase-Intoleranz mit Herzrasen, Benommenheitsgefühle, Kopfschmerzen, Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen und gelegentlich auch kurze Bewusstseinsverluste. Bei Erwachsenen ist die posturale Tachykardie mit einem Anstieg der Herzfrequenz innerhalb der ersten 10 Minuten nach dem Aufrichten typischerweise um mehr als 30 Schläge/min verbunden, bei 12-19-jährigen mit einem Herzfrequenzanstieg um mehr als 40 Schläge/min.

Begleitende Beschwerden und Beobachtungen:

• Schwächegefühl der Beine, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen
• Geschwollene Füße und Unterschenkel im Stehen mit gelegentlichen Zeichen des Rückstaus, Hervortreten der Venen oder Rötung
• Schwacher Puls, akrale Kälte,
• Hyperventilation, Kurzatmigkeit

Prädisponierende Faktoren sollten in der Anamnese ermittelt werden:

• Blutverlust im Rahmen von Entbindung oder Operation
•  Vorausgegangener Infekt
• Angststörungen
• Mangelhafter Trainingszustand (Dekonditionierung)
• Salzverlust und Dehydration durch Niereninsuffizienz
• Weitere Vorerkrankungen: Thyreotoxikose, Sinustachykardie, Herzrhythmusstörungen, Phäochromozytom
• Erbliche Faktoren: Hyperlaxidität von Haut und Gelenken, Mitralklappenprolaps, (bspw. Ehlers Danlos Syndrom Typ III)
• Medikamente: Vasodilatantien, Diuretika, Beta-Agonisten

Diagnostik in der Praxis:

• 24-Stunden-Blutdruckmonitoring und
• 24-Stunden-EKG mit begleitendem Protokoll über die Tagesaktivität
• Echokardiographie
• Schellong-Test
• Labor mit Schilddrüsenwerten, Hba1c, Kreatinin, Elektrolyten

Bei anhaltenden Beschwerden im Rahmen einer posturalen Tachykardie empfehlen wir die Überweisung in die ANS-Ambulanz zur Diagnostik und Therapie.