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Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, rheumatologische und immunologische Erkrankungen (Medizinische Klinik II)

Terminanfragen Ambulanzen Medizinische Klinik II

Liebe Patientin, lieber Patient,

wenn Sie einen Termin in einer unserer Sprechstunden wünschen, benötigen wir zunächst einige Angaben von Ihnen, die wir auf den folgenden Seiten abfragen. Sie werden dann in den nächsten 3-4 Werktagen kontaktiert bzw. erhalten eine Terminbestätigung (bevorzugt per E-Mail).

Sie können uns natürlich auch wie gewohnt weiterhin telefonisch kontaktieren (siehe Poliklinik und Sprechstunden (ukaachen.de)) .

Bitte denken Sie daran, zu dem vereinbarten Termin eine aktuelle Überweisung mitzubringen. Zum einen können wir Sie nur mit einer aktuellen Überweisung weiter behandeln, zum anderen beinhaltet die Überweisung wichtige Informationen, um Ihre weitere Behandlung zu planen und dann mit Ihnen zu besprechen zu können.

Wichtig: Wenn Sie akute Beschwerden haben, nutzen Sie bitte nicht dieses Anfrageformular. Kommen Sie bei akut lebensgefährlichen oder stärkeren Beschwerden, ggf. nach Rücksprache mit Ihrem Hausarzt, bitte in unsere Notaufnahme.

Waren Sie schon einmal in einer Sprechstunde an unserer Klinik?*

NEIN, ich möchte mich neu vorstellen (Erstvorstellung)

JA, ich bin bei Ihnen bekannt (Folgetermin)

Wir freuen uns, Sie in einer unserer Sprechstunden betreuen zu dürfen!

Um Ihnen zielgerichtet weiter helfen zu können, benötigen wir eine konkrete Fragestellung des zuweisenden Arztes. Es ist daher wichtig, dass Sie zum Termin eine aktuelle Überweisung mitbringen. Diese sollte Ihnen bereits vorliegen, damit wir anhand der Informationen auf der Überweisung Ihre Terminanfrage korrekt zuordnen können.

Bei privater Krankenversicherung geben Sie bitte im Diagnosefeld die Grunderkrankung und als Überweisungsgrund den Grund für die Terminvereinbarung ein. Als Überweiser geben Sie bitte den Arzt an, an den der anschließende Arztbrief adressiert werden soll (z.B. Hausarzt).

Welche Diagnose steht auf Ihrem Überweisungsschein?*

Welcher Überweisungsgrund ist auf Ihrem Überweisungsschein notiert?*

Welche Ärztin/welcher Arzt überweist Sie zu uns?*

Hausarzt

Facharzt

Name*

Ort der Praxis*

Welche Sprechstunde passt laut des überweisenden Arztes oder gemäß Ihrer eigenen Einschätzung am ehesten zu Ihnen? (dies wird von uns noch einmal überprüft)*

Bereits bekannte rheumatologische Diagnose?*

Nein

Welche?*

Grund der Vorstellung/Beschwerden*

Wenn Sie möchten, können Sie uns zusätzlich kurz in eigenen Worten ihre Beschwerden schildern

Bisherige spezifische Therapie*

Wichtige Begleiterkrankungen*

Bisherige Bildgebung (Röntgen, CT, MRT o.ä.)*

Laborwerte (diese müssen unbedingt vorher beim Haus- oder Facharzt bestimmt worden sein)

CRP*

Rheumafaktor*

BSG*

Anti-CCP*

Datum der Blutwerte*

HLA B27 Status*

Liegen bei Ihnen z.Zt. Gelenkschwellungen an Finger-, Zehen-, Hand- und/oder Sprunggelenken vor?*

Nein

Liegen bei Ihnen z.Zt. Schwellungen von größeren Gelenke, z.B. der Kniegelenke, vor?*

Nein

Leiden Sie an Anlaufschwierigkeiten am Morgen (sog. Morgensteifigkeit) langer als 15 Minuten?*

Nein

Leiden Sie unter nächtlichen Rückenschmerzen?*

Nein

Ist bei ihnen einen Schuppenflechte (Psoriasis) festgestellt worden?*

Nein

Wenn Sie möchten, können Sie uns zusätzlich kurz in eigenen Worten ihre Beschwerden schildern

Wegen welcher hauptsächlichen Diagnose werden Sie in unserer Sprechstunde behandelt?*

Welche Ärztin/welcher Arzt hat Sie in unserer Sprechstunde zuletzt behandelt?*

Welche Sprechstunde passt laut des überweisenden Arztes oder gemäß Ihrer eigenen Einschätzung am ehesten zu Ihnen? (dies wird von uns noch einmal überprüft)*

Falls Ihnen der Name der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes nicht erinnerlich ist: Welche Sprechstunde passt laut des überweisenden Arztes oder gemäß Ihrer eigenen Einschätzung am ehesten zu Ihnen? (dies wird von uns noch einmal überprüft)

Kontaktdaten

Nachname*

Vorname*

Geschlecht*

männlich

weiblich

divers

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Geburtsdatum*