Beitritt zur Medizinischen Gesellschaft Aachen
Beitritts- und Spendenformular
Univ.-Prof. Dr. med. Roman Rolke
Vorsitzender der Medizinischen Gesellschaft Aachen e. V.
Uniklinik RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30
| |
Name, Vorname, Titel:
Anschrift:
Str.: ____________________________________________________________
PLZ, Ort: ________________________________________________________
Telefon: ________________________________________________________
E-Mail: _________________________________________________________
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Medizinischen Gesellschaft Aachen e.V. Ich bin einverstanden, dass der Mitgliedsjahresbeitrag in Höhe von Euro 20,00 bis zum 31. März eines jeden Jahres per Einzugsverfahren von meinem Konto abgebucht wird.
_________________________________________________________________
|